Servizio Sanitario Nazionale bene fondamentale e bene pubblico. Come rilanciarlo

È opinione largamente condivisa che la crisi del SSN abbia raggiunto livelli tali da mettere a rischio la salute come diritto universale per tutti i cittadini indipendentemente dal loro reddito e luogo di residenza.

Gli ultimi dati dell’ISTAT sulla crescita dei cittadini che rinunciano alle cure per motivi economici (6 milioni) e sull’incremento della povertà che coinvolge ormai il 10% della popolazione sono un’ulteriore dimostrazione di quanto sia peggiorata la situazione del welfare state. Né potrebbe essere diversamente se si considera che il Fondo Sanitario Nazionale non supererà di molto il 6% del PIL, con un andamento decrescente nei prossimi anni, e che anche le regioni cosiddette virtuose stanno scivolando in un’inedita condizione di disavanzo.

Scarsezza di risorse finanziarie in rapporto alle effettive necessità; carenza assoluta di infermieri per un crollo delle iscrizioni ai corsi di laurea; carenza relativa dei medici che abbandonano gli ospedali e optano per il privato scegliendo le discipline meno impegnative e più remunerative e disertando quelle dell’ area critica o della medicina di base; frustrazione e perdita di status per il personale che resta in servizio dove ai bassi salari (30% in meno rispetto agli altri paesi) si aggiunge l’ autoritarismo del management aziendale e la perdita di autonomia professionale. Una strisciante avanzata del privato nelle sue diverse forme, non governato sia dal decisore centrale che regionale. L’inadeguatezza organizzativa con la mancata attivazione di reti di cura fra strutture specialistiche e servizi territoriali e inter organizzative. Tutti segni inequivocabili di un vero cambio di paradigma in cui il lavoro sanitario pubblico ha perso la centralità che aveva fino a pochi anni orsono come anche la sua attrattività per i professionisti per diventare un’attività residuale, indesiderata e fonte di burnout.

Molti studiosi e politici di opposizione hanno una visione della crisi essenzialmente di tipo economicista ponendo alla base delle loro proposte di cambiamento un incremento del fondo sanitario, un diverso rapporto con il privato e i fondi assicurativi e un generico rafforzamento del ruolo dei professionisti. ‘Ricette’ a nostro giudizio troppo generiche, povere dal punto di vista analitico e inadeguate a prospettare un vero cambiamento.

Tali proposte sono un cliché molto spesso utilizzato dalle forze politiche di opposizione che viene subito dismesso nell’eventuale passaggio al governo. A prevalere in questa evenienza è il cosiddetto senso di responsabilità, ponendo come giustificazione all’inazione o al mancato coraggio riformatore il pesante lasciato in eredità dai precedenti governi o i gravosi obblighi imposti dall’Europa.

È nostra convinzione invece che la questione economico-finanziaria, seppure importante, non sia l’elemento determinante della crisi perché in gioco ci sono l’insieme delle relazioni che legano tra loro i soggetti istituzionali ai vari livelli di significatività:

• quello macro come le relazioni e relative prerogative tra stato e regioni (potestà esclusiva o concorrente in campo sanitario e relativi poteri sostitutivi; consistenza del Fondo Sanitario e sua effettiva titolarità); tra i vari ministeri (Ministero della Salute, di economia e finanza, dell’ istruzione e del merito e della funzione pubblica) in relazione alla necessità di normazione di una nuova area contrattuale specifica e comune per tutti gli operatori della sanità e di un nuovo assetto organizzativo di ASL e AO;
• quello meso come la relazione tra i diversi erogatori pubblici e privati all’interno delle regioni e i modelli organizzativi adottati (reti cliniche, cure primarie e istituti di partecipazione);
• quello micro, il più prossimo ai pazienti, come la qualità del lavoro medico e i livelli di soddisfazione e capacità innovativa del personale (team assistenziali, relazioni con i pazienti e loro organi di rappresentanza, ricerca clinica), nonché la rete territoriale delle risorse.

Nella nostra visione dunque il cambiamento marcia su altre gambe e, al di là di una logica meramente rivendicativa ed economicistica, implica un processo di rilancio e riorganizzazione che sintetizziamo in 10 linee di intervento.

1) Adeguamento del finanziamento del SSN attraverso il reperimento di risorse pari a 5 miliardi per 5 anni e attribuzione della titolarità del Fondo Sanitario Nazionale al Ministero della Salute e non più al MEF.

2) Valorizzazione delle Case di Comunità e della territorialità in una logica di integrazione sociale e sanitaria delle prestazioni per garantire la presa in carico del paziente, la continuità dell’intervento, per ridurre un sovraccarico improprio dei servizi e delle strutture specialistiche a partire dagli Ospedali.

3) Incremento degli organici nel territorio così come negli ospedali, inserimento di nuove figure professionali (ciò comporta ragionare sul numero programmato della formazione, sui feudi formativi, sulle aspirazioni e sulle carriere del personale nonché sulla modalità di governance e di valorizzazione delle competenze, ecc.) e definizione di un nuovo quadro normativo contrattuale unico per tutto il personale, (con superamento delle attuali convenzioni) con contratto-lavoro per tutti gli specializzandi a partire dal 1° anno di specialità.

4) Rilancio della prevenzione nei luoghi di vita e di lavoro per il contrasto degli infortuni e delle malattie sul lavoro e della promozione della salute fin dal concepimento, in una logica salutogenica e di One Health con incremento delle risorse e assunzione straordinaria di operatori.

5) Riorganizzazione dell’assistenza ospedaliera con la istituzione di un sistema generalizzato di reti cliniche. La creazione della rete con punti di accesso di 1° e 2° livello è il modo in cui la presa in carico del paziente garantisce il suo inserimento in protocolli diagnostico-terapeutici adeguati alle necessità assistenziali. Nell’ambito delle reti viene poi ridefinito il contributo che il privato può fornire ai fini della reale esigibilità dei LEA.

6) Programmazione, rendicontazione e valutazione integrata fra i diversi livelli di governo basato sul principio della leale collaborazione e la valorizzazione delle diverse istanze a partire dagli enti locali, i più prossimi ai cittadini e i meno dotati di poteri di indirizzo, verifica e valutazione.

7) Continuità degli interventi anche per ridurre le disuguaglianze di salute e le differenze con il varo di programmi orientati alla adozione di corretti stili di vita e alla facilitazione, all’ accesso ai servizi nell’ambito di una medicina dell’iniziativa proattiva.

8) Rivisitazione del rapporto pubblico privato, in un sistema che è fondamentalmente pubblico nelle linee di indirizzo ma che si avvale e collabora con tutti gli attori della salute indipendentemente dalla loro natura. Quanto il secondo pilastro rappresenta una risorsa e quanto invece diventa ostacolo per il corretto funzionamento del SSN.

9) Adeguamento, rivisitazione e implementazione dei LEA anche nel loro funzionamento e nella loro applicabilità in una società in forte trasformazione, ma anche dei ticket e delle detrazioni fiscali.

10) Superamento del modello aziendalistico con la trasformazione delle Aziende Sanitarie in aziende con consiglio di sorveglianza plurale e ridistribuzione dei poteri di indirizzo, programmazione e valutazione in un modello bottom up che valorizza le capacità di innovazione del personale sanitario e socio-sanitario e le competenze funzionali delle dirigenze.